‘5세대 실손보험’ 핵심정리

📌  왜 바꾸나?

• 과도한 비급여 보장으로 보험금 지급 급증 → 보험 재정 악화
• 비급여 남용으로 필수의료 붕괴 우려
• 상급병원 쏠림, 도수치료 반복 등 악용 사례 많음

 
📌 주요 변경사항 요약

1.  비중증 비급여 진료 자기부담률 인상

• 현행: 자기부담률 30%, 연간 한도 5000만원
• 변경: 자기부담률 50%, 연간 한도 1000만원 / 1일 20만원

예: 10만원 진료 시

• 기존: 본인부담 3만원
• 5세대: 본인부담 5만원

2.  보장 제외 항목 확대

• 도수치료, 체외충격파, 마늘주사 등 비급여 일부보장 제외

3.  중증 질환 보장은 유지 또는 강화

• 중증 비급여: 기존과 동일한 자기부담률(30%) 유지
• 상급병원 입원 시: 본인 부담 최대 500만원으로 상한 설정

 

 

📌  급여 진료비도 바뀐다
 
1.  입원

• 기존과 동일: 자기부담률 20%

2.  외래 (통원)

• 건강보험 본인부담률과 연동
• 동네 병원: 환자 9% 부담 (건보 30% × 실손 30%)
• 응급실 경증 진료: 환자 부담 최대 81%까지 가능

 

📌  보험료는 인하, 전환은 선택
 
1.  보험료 인하 예상

• 기존 대비 약 30~50% 인하

2.  전환 대상

• 3~4세대 가입자 중심으로 2026년부터 순차 전환
• 1~2세대는 전환 의무 없음 → 원하면 ‘계약 재매입’ 가능
• 기존 계약자에게 보상금 지급 후 계약 해지 & 5세대로 무심사 전환 가능

 

📌 요약 정리

• 실손보험 개편은 무분별한 의료 이용을 줄이고, 보험 재정 건전성을 확보하기 위한 조치
• 의료비가 크지 않은 사람에게는 유리하지만, 비급여 치료를 자주 받는 이들에겐 불리할 수 있음
• 가입자는 보험료 인하 vs 보장 축소 사이에서 판단 필요